Нижняя часть спины состоит из множества структур, каждая из которых может быть источником болевых ощущений. Наиболее очевидными источниками являются мышцы, формирующие спину. Другими потенциальными источниками боли могут быть связки, соединяющие позвонки, диски, находящиеся между позвонками (они выполняют амортизационные функции) фасеточные суставы, обеспечивающие поперечную устойчивость и динамическую функциональность позвоночника, позвонки, кровеносные сосуды и нервные пучки, выходящие из позвоночного столба.
Боль в пояснице находится на эпидемическом уровне. Хотя истинные причины возникновения боли до сих пор еще не ясны, методы лечения активно развиваются и вместе с собственными механизмами саморегуляции организма внушают оптимизм.
Каталог жизненных обстоятельств ограничен смертью и налогами. Но в него можно смело включить боль в пояснице. Около 80% взрослого населения хотя бы один раз испытывали боль в пояснице и это основная жалоба на приемах врачей поликлиник, причин госпитализации и оперативного лечения, а также временной нетрудоспособности. В США ежегодные потери страховых компаний и социальных служб, связанных с лечением болей в пояснице и страховых выплат по больничным листам составляют около 50-60 миллиардов долларов. Таким образом, боль в спине это одна из наиболее социально значимых проблем, не связанных с летальными медицинскими состояниями. Распространенность этой проблемы идет рука об руку с мифами сопровождающими ее. Рассмотрим следующий парадокс. Американская экономика высоко постиндустриальная с минимумом физического труда, автоматизацией, роботизацией, с медициной, оснащенной современными методами визуализации позвоночника и новыми методами лечения (как хирургическими, так и консервативными). Но, несмотря на это, временная нетрудоспособность, связанная с болями в пояснице, растет постоянно. Обращение же к специалисту вертебрологу не всегда достойно похвалы. В лучшем случае, медицина плохо представляет природу этой проблемы, так как опирается на устаревшие теории, часто усугубляющие проблему. Старые концепции базировались на слабо очевидных физиологических проявлениях, а не строгих рандомизированных исследованиях. Хорошо, что большая часть пациентов быстро и очевидно выздоравливают, причем это происходит как с лечением, так и без него. Только небольшая часть становится временно нетрудоспособной. Большинство тех, кто находится на больничном, возвращается на работу в течение 6 недель, и только небольшой процент становится нетрудоспособными (в настоящее время около 1 % работающих систематически нетрудоспособны из-за болей в пояснице). Таким образом, прогноз при острых болях оптимистичный, но пессимизм вызывает факт нередких рецидивов, которые правда тоже быстро и спонтанно регрессируют.
Источники боли
Боль в пояснице - это симптом различных состояний в структурах, формирующих нижнюю часть спины. Отчасти споры о причинах болей возникают при определении ведущего механизма их возникновения (биохимического звена или механического). Ключевыми могут быть травмы мышц, связок, фасеточных суставов и дисков. Грыжа диска (когда пульпозное ядро выходит за пределы фиброзного и начинает сдавливать нервные корешки) может быть одной из причин болей. Или же виновником может быть стеноз спинномозгового канал (вследствие сужения канала происходит давление на корешки) . Причиной стеноза обычно являются дегенеративные изменения дисков, фасеточных суставов и связок. Боль в пояснице может быть также результатом врожденных аномалий. Врожденные аномалии, как правило, протекают асимптомно и симптоматика появляется уже при грубых изменениях. Кроме того, боль может быть связана с внутренними органами (заболевания почек, поджелудочной железы, аорты, репродуктивных органов). И наконец, причиной боли могут быть злокачественные образования, костные инфекции и редкие формы артритов. Сложное физическое строение нижней части спины и нередко слабая корреляция между результатами нейровизуализации, симптомами и физиологическими отклонениями мешают выяснить истинную причину болей. Результаты визуализации представляют однозначную доказательную базу только в случае компрессии корешков или при наличии грубых деструкций (при онкологии или инфекциях). До 85 % пациентов остаются без определенно доказанного диагноза. Многие пациенты не отмечают каких-либо провоцирующих появление болей факторов (ни подъема тяжестей, ни травм) и отмечают спонтанное появление болей на фоне нормального самочувствия. Исследования, проведенные в клиниках Нью-Йорка и Инсбрука, позволяют выявить определенную зависимость появление болей в пояснице со стрессовыми нагрузками. Дело в том, что при достаточно сильном стрессе возникает спазм мышц, который и приводит к появлению болей. У таких пациентов эффективно лечение методами психотерапии.
Иногда мышцы после физической нагрузки становятся болезненными (это тоже может быть генератором болей, также как и дегенеративные изменения дисков, происходящие при старении организма). Поэтому, определение причин болей пока еще остается искусством, а не наукой. Возможно (при исключении серьезной патологии) - это и не столь важно.
Диагностические коллизии
В зависимости от специальности врача, отмечаются те или иные преференции в диагностических подходах и интерпретации полученных данных. Например, ревматологов в первую очередь интересуют биохимические показатели крови для аргументации ревматологических заболеваний. Нейрохирурги акцентированы на нейровизуализации для диагностики грыж дисков, а неврологи на исследованиях нервной проводимости (ЭМГ), для выявления степени повреждения нервных волокон. До последнего время рентгенографию назначали, чуть ли не каждому пациенту с болями в пояснице. На основе проведенного анализа большой группы пациентов, которым провели рентгенографию, были получены неутешительные данные. Очень маленький процент рентгенографий нес диагностическую ценность. Большинство выявленных нарушений в позвоночнике были обнаружены у бессимптомных пациентов при скрининговых исследованиях и, таким образом, явились случайной диагностической находкой. Кроме того рентгенография поясничного отдела позвоночника несет лучевую нагрузку многократно превышающую таковую при исследовании легких и результаты рентгенографии может интерпретировать только опытный врач–рентгенолог . На основании этого в последнее время рентгенография рекомендована в основном при травмах.
Возлагаемые большие надежды на современные методы визуализации, такие как МРТ или КТ тоже пока себя не оправдали. Проведенные исследование группы людей без жалоб на боли в пояснице в возрасте до 60 лет показали, что в одном случае из пяти обнаруживались грыжи дисков и в половине протрузии. В возрастной группе старше 60 лет у трети визуализировались грыжи дисков и в 80% протрузии и дегенеративные изменения дисков. Стеноз спинномозгового канала отмечался в группе старше 60 лет в 20% случаев, причем без каких либо болевых проявлений. Таким образом, факт наличия грыжи диска констатирует только сам факт, не более того. К сожалению, даже современные методы визуализации не могут констатировать факт наличия мышечного спазма. Многие врачи назначают МРТ или КТ только при наличии неврологической симптоматики и наличии показаний для оперативного лечения. Наверное, и по сей день, актуален лозунг Гиппократа «не навреди».
Лечебная тактика
Около 10 лет назад постельный режим в течение 1-2 недель широко рекомендовался пациентам с острой болью. Основывалась эта рекомендации на фактах уменьшения болей в горизонтальном положении. В настоящее время эта рекомендации предана анафеме и пациенту рекомендуют возвращаться к двигательной активности как можно раньше. Наблюдения были проведены в двух группах пациентов с острой болью в пояснице (одни лежали два дня, другие семь дней). Через три недели и через три месяца не обнаружилось никакой разницы ни в степени регресса болей, ни в физической активности. Разница была только в том, что те, кто лежал дольше этот же промежуток времени не работали. Таким образом, опасения, что физическая активность может усугубить состояние, оказались ложными. Фактически, чем раньше пациент с острой болью возвращается к обычной физической активности, тем лучше (физические упражнения в остром периоде и длительный постельный режим не несут никакой пользы). Кроме того, отмечено, что ранее возвращение к обычной физической активности уменьшает риск появления хронических болей в будущем. Исключение составляют пациенты, профессия которых связана с тяжелыми физическими нагрузками (им рекомендуется на определенное время перейти на более легкий труд). Тракционная терапия при болях в пояснице оказалось не очень эффективна, также как и нейростимуляция. А инъекции кортикостероидов в фасеточные суставы доказали свою клиническую эффективность.
Физические упражнения однозначно оказались эффективны для лечения как хронических, так и острых болевых синдромов в пояснице. Причем наиболее результативны комплексы упражнений, прорабатывающих не только мышцы спины, но и другие группы скелетной мускулатуры. Причем упражнения являются хорошей профилактикой повторных рецидивов особенно у пациентов с хроническим болевым синдромом.
Неспособность традиционной медицины вылечить большую часть пациентов вынуждает обращаться к альтернативным методам лечения таким, как мануальная терапия и иглорефлексотерапия. И эти методы достаточно убедительно показывают свою эффективность. На другом полюсе лечения находятся хирургические методы. Они абсолютно адекватны при наличии грубой неврологической симптоматики, аргументированной результами нейровизуализации.